miércoles, 9 de setiembre de 2009

Sepsis neonatal




Definición y contexto clínico

Se define como el conjunto de síntomas de compromiso sistémico acompañado de bacteriemia por un germen adquirido in útero. Hasta la actualidad no se conoce una prueba diagnóstica definitiva, exceptuando la presencia de hemocultivos positivos o cultivos positivos de LCR u orina (por punción suprapúbica o sonda). Infortunadamente la positividad de estos cultivos es muy baja (3 a 20%), la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas utilizadas de rutina como hemograma, PCR y VSG son muy bajas durante el periodo neonatal, haciendo de la sospecha clínica, unida a la evaluación, de factores de riesgo y evolución, uno de los pilares fundamentales en la toma de decisiones sobre inicio y duración de terapia antibiótica.
Se describen los siguientes signos asociados a la presencia de sepsis: pobre succión, vómito persistente o residuos (ver guía ECN), letargia, distermias, apneas, desaturación o aumento en los requerimientos de oxígeno, cambios importantes en las tendencias de frecuencia cardiaca (bradicardias-taquicardias), pobre perfusión, hipotensión, signos de dificultad respiratoria o requerimiento de aumento en parámetros ventilatorios.

Además, alteraciones en el metabolismo: hiperglucemias o hipoglucemias, acidosis metabólica.

Esta guía está dirigida a los pacientes con cuadros adquiridos in útero o durante el periodo perinatal y no contempla las sepsis de origen nosocomial, las adquiridas en la comunidad, ni los cuadros infecciosos de origen viral o parasitario.
Para efectos prácticos de seguimiento epidemiológico y de manejo consideraremos los siguientes términos:

Recién nacido potencialmente infectado

Se debe considerar este diagnóstico en los neonatos hijos de madres con ruptura de membranas mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU activa y sin tratamiento al momento del parto, fiebre materna en las últimas 24 horas o infección materna activa al momento del parto, parto prematuro desencadenado sin causa aparente, antecedentes de parto prematuro previo o abortos espontáneos.

Cada vez se describe con más frecuencia los cuadros de corioamniotis subclínica en los cuales se evidencia únicamente cambios mínimos inflamatorios al realizar patología de la placenta o elevación en las alteraciones de la cascada inflamatoria a nivel fetal, mostrando las limitaciones importantes de las pruebas de evaluación comúnmente utilizadas para diagnóstico de corioamnionitis.

Los pacientes que presentan asfixia perinatal o meconio se han descrito también como de alto riesgo.

Recién nacido potencialemnte infectado descartado

Paciente que a las 72 horas de vida no ha tenido evidencia clínica ni paraclínica de infección con cultivos negativos.

Sepsis neonatal temprana

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clínica o paraclínica de infección durante los primeros siete días de vida.

Sepsis neonatal tardía

Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clínica o paraclínica de infección luego de los primeros siete días de vida.

Fisiopatología

Los gérmenes más frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Gardenella, Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros estreptococos (incluidos los entrecocos), microorganismos anaerobios y Haemophilus influenza.
Se presenta contaminación, infección y procesos de amnionitis, con la colonización y en algunos casos infección del feto, por vía hematógena transplacentaria o directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la asociación de alteraciones en la cascada inflamatoria fetal y el desarrollo de entidades como leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.

En la sepsis temprana se presentan más frecuentemente episodios de neumonía o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta más frecuentemente en sepsis tardías especialmente en los casos de infección por listeria.

El adecuado diagnóstico y seguimiento de madres consideradas de alto riesgo y el uso de antibióticos periparto han sido determinantes en el pronóstico de los recién nacidos.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

Se hospitalizará y se realizará hemograma completo, a todo recién nacido que presente los factores de riesgo anteriormente mencionados.
Recuerde que un hemograma normal no descarta la posibilidad de infección. La presencia de neutropenia, leucopenia o trombocitopenia se ha visto más asociadas a cuadros infecciosos.

Si los exámenes son normales y el paciente no presenta compromiso clínico durante su observación con hemocultivos negativos se dará de alta.

En los prematuros, o pacientes con patologías asociadas como EMH o que tengan más de un factor de riesgo asociado, se puede considerar además de lo anterior el inicio de antibiótico previa toma de cultivos y reevaluación a las 72 horas para decidir continuación de tratamiento antibiótico.

Al momento de decidir inicio de antibióticos se debe realizar dos hemocultivos, punción lumbar (no hay estudios conclusivos y se sugiere su realización en pacientes con hemocultivos positivos o con cuadros clínicos floridos), y radiografía de tórax (en los pacientes con sintomatología respiratoria).

No se recomienda el parcial de orina con urocultivo en el proceso diagnóstico de sepsis neonatal temprana.

Evaluación inicial y manejo de urgencias

El paciente en estudio de sepsis o caso confirmado se considera de alto riesgo, y por lo tanto de acuerdo a su condición clínica debe tener monitorización en cuidado intensivo o intermedio (ver criterios de admisión UCI, intermedios), realizando las pruebas diagnósticas anteriormente descritas.

Manejo hospitalario general

Tratamiento antibiótico

En el momento en que esté indicado el tratamiento antibiótico, los antibióticos de elección inicial serán Ampicilina asociada a aminoglucósido.

En los casos en los cuales se inicie tratamiento antibiótico, pero no se encuentre evidencia clínica ni paraclínica de infección y los cultivos sean negativos, se suspenderá el tratamiento antibiótico a las 72 horas.

En los casos en los cuales se evidencie compromiso clínico o paraclínico se dejará tratamiento por siete días.

Cuando se documenta que el agente causal es Estreptococo del grupo B, el fármaco de elección será una penicilina; sin embargo, a menudo se administra aminoglucósido por sinergismo in vitro.

En los casos en los cuales se tengan cultivos positivos o compromiso sistémico evidente, se prolongará el tratamiento por 10 a 14 días.

Si se confirma meningitis, el tratamiento será de dos semanas para Estreptococo del grupo B y listeria y de tres semanas para Gram negativos (considere el uso de cefotaxime en este caso).

En todo neonato que se encuentre hospitalizado por más de 72 horas en la unidad, se debe cubrir la posibilidad de bacteria Gram negativa resistente, además de las bacterias habituales al momento de inicio de la terapia antibiótica (ver guía sepsis nosocomial).

Se debe estar alerta y manejar las diferentes manifestaciones de compromiso sistemático como son:

Respiratorias
Monitoría de gases, oximetría y garantía de oxigenación adecuada, vigilar signos de dificultad respiratoria.

Cardiovasculares
Vigilancia de perfusión distal, presión arterial y gasto urinario, utilizando inotrópicos en caso necesario.

Hematólogo
Evaluar signos de sangrado o hematomas sugestivos de CID, considerando uso de plasma fresco, crioprecipitados, vitamina K e infusión de plaquetas según el caso.

Metabólicos
Hipoglucemia, hiperglicemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolíticas.

Neurológicas
Apneas y convulsiones.

Sistémicas
Distermias.

Evaluación de otras terapias
Uso de factor estimulante de colonias en pretérmino de muy bajo peso al nacer con neutropenia severa: se ha demostrado alguna utilidad, pero no hay estudios suficentes para recomendar su uso rutinario.

Uso de inmunoglobulina: los resultados de los estudios realizados son contradictorios, no recomendamos su uso rutinario en recién nacidos pretérmino para prevención o tratamiento de sepsis.

Manejo médico intensivo

Pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria, apneas, desequilibrios metabólicos o hidroelectrolíticos severos.

Recomendaciones de alta/salida

Una vez se ha completado el tratamiento antibiótico, se dará de alta para continuar el control por pediatría general, si no hay otra patología asociada.

En caso de meningitis, se considerará paciente de alto riesgo neurológico y se realizará seguimiento por consulta externa de neonatología con potenciales evocados auditivos y visuales.

Se remitirá a neurología pediátrica y a terapia física en caso necesario.

Pruebas de función renal o hepática según las recomendaciones de la terapia antibiótica utilizada.

Cuidado ambulatorio

Exceptuando los casos de meningitis o la asociación con otras patologías, se realizará seguimiento por pediatría.

¿Cuales son los origenes mas comunes de la sepsis?


La sepsis puede estar causada por una infección virtualmente en cualquier parte del organismo, aunque las siguientes regiones son las más comunes:

Los pulmones

Los pulmones son el principal sitio de infección en los casos de sepsis grave (especialmente en los casos de infección adquirida en el hospital), presentándose sepsis asociada a
· Neumonía
· Cerebro
· Piel
· Pulmón
· Intestino
· Tracto
· Urinario
· Hueso

El abdomen (“intestino”)
Hay muchas posibles causas de infección en el abdomen, p.ej. apendicitis, problemas intestinales, infecciones de la vesícula biliar. Cuando la superficie externa de los órganos abdominales (llamada el peritoneo) está afectada por la infección, se denomina “peritonitis”

El tracto urinario (el riñón o la vejiga urinaria)
El tracto urinario es otro origen frecuente de infección, particularmente en pacientes que necesitan un catéter en la vejiga urinaria. Los enfermos diabéticos presentan también un mayor riesgo de infecciones urinarias que dan lugar a sepsis

La piel
Las bacterias penetran a través de la piel por las heridas y a través de la piel inflamada. También penetran la piel hasta alcanzar la sangre a través de los catéteres intravenosos (iv), que son los pequeños tubos que se necesitan para la administración de fluidos y/o medicinas

Los huesos
La sepsis puede ser consecuencia de inflamación e infección en el hueso, la médula ósea, los senos nasales, etc.

El sistema nervioso central
La sepsis puede ser consecuencia de inflamación e infección en el cerebro (p.ej., meningitis o encefalitis) o de la médula espinal
En algunos casos (alrededor del 20%) no se puede encontrar el origen de la infección.

¿Hay varias formas de sepsis?

La sepsis se presenta en tres formas o fases diferentes:

· Sepsis no complicada
· Sepsis grave
· Shock séptico

En algunas personas la enfermedad progresa a través de las tres fases. Aunque el paciente reciba un tratamiento óptimo (el mejor o el más favorable), algunos pacientes pueden no responder al tratamiento, y pueden desarrollar alteración en la función de varios órganos y morir.

SEPSIS NO COMPLICADA
La sepsis no complicada, que es la que se presenta en casos de “gripe” u otras infecciones virales, gastroenteritis, o absceso dental, es muy frecuente y la sufren millones de personas cada año. La mayoría de ellas no necesitan tratamiento hospitalario.

SEPSIS GRAVE
Se estima que más de 750.000 personas desarrollan sepsis cada año en Norte América y que la estimación es similar en Europa.
Todos los casos deben ser tratados activamente en el hospital. La sepsis grave aparece cuando la sepsis se acompaña de problemas en uno o más órganos, como el corazón, los riñones, los pulmones o el hígado.
Debido a la presencia de problemas en los órganos vitales, los pacientes con sepsis grave se encuentran generalmente muy enfermos y es más probable que mueran (aproximadamente el 30%-35% mueren) que los enfermos con sepsis no complicada.

SHOCK SÉPTICO
El shock séptico aparece cuando la sepsis se complica de una disminución de la presión sanguínea que no responde al tratamiento usual (administración de fluidos) y conduce a problemas en uno o más órganos, como se ha descrito antes.
En esta situación, el organismo no recibe suficiente cantidad de oxígeno para funcionar apropiadamente, y es necesaria la administración de fármacos llamados “vasopresores” para aumentar la presión sanguínea. Los enfermos con shock séptico son enfermos muy graves que necesitan ingreso urgente en la unidad de cuidados intensivos (“UCI”). A pesar del tratamiento activo en la UCI, la mortalidad es alrededor del 50%.

Quien tiene riesgo de contraer sepsis?



Aunque cualquier persona se encuentra en situación de riesgo para desarrollar una situación de sepsis como consecuencia de infecciones poco graves (p.ej., una gripe, una infección urinaria, una gastroenteritis, etc.), la sepsis se desarrolla más frecuentemente en personas que
Son muy jóvenes (p.ej., niños prematuros) o muy ancianos
Presentan un sistema inmune debilitado (o “comprometido”), frecuentemente como consecuencia de recibir ciertos tratamientos, como quimioterapia para cáncer, esteroides (p.ej, cortisona) para enfermedades inflamatorias, etc.
Presentan heridas o traumatismos, como los enfermos con quemaduras, accidentes de tráfico, o heridas de bala. Presentan ciertos hábitos adictivos, como el alcohol o las drogas
Reciben ciertos tratamientos o técnicas (p.ej., catéteres intravenosos [un pequeño tubo para introducir líquidos en una vena], drenajes de heridas, o catéteres urinarios [un pequeño tubo insertado en la vejiga urinaria])
Se encuentran más predispuestos que otras personas a desarrollar sepsis debido a factores genéticos (debido a sus “genes”)

Las personas que ingresan en el hospital con enfermedades graves presentan un mayor riesgo de desarrollar sepsis debido a:
· La enfermedad subyacente
· El uso previo de antibióticos
· La presencia en el hospital de bacterias resistentes a los antibióticos
· El hecho de que con frecuencia requieren un catéter intravenoso, un catéter urinario o drenaje de heridas
· La infección que origina la sepsis puede adquirirse fuera del hospital (y entonces se denomina“adquirida en la comunidad”), o dentro del hospital (y entonces se llama “nosocomial”).
Las infecciones adquiridas en el hospital son generalmente más difíciles de tratar que las adquiridas en la comunidad porque:
· El microorganismo es más peligroso para el enfermo
· El enfermo ya se encuentra en una situación grave
· El microorganismo puede ser resistente a tratamientos usados normalmente debido al uso extendido de antibióticos en el hospital